Title of Study:
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Principal Investigator(s):
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Institution: |
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Co-Investigator(s):
ALFSG Co-Investigator(s):
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Persons providing statistical support:
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Will this study require prospective collection of data? Yes No
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Project Description |
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Purpose of study:
Primary hypothesis:
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Briefly describe the scientific rationale for the study:
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Briefly describe the investigators’ qualifications including previous experience in this area:
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Type of data and/or specimens requested:
Specimen Chart (complete sections relevant to this proposal) #1
Specimen Chart #2
*If available |
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Identify categories of subjects:
Number of required subjects & samples per category:
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Human Subject Considerations (including ethical and consent considerations, if applicable):
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Data Collection, Analysis and Management |
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Define study outcomes:
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Where will study data be stored?
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Qualifications of person(s) providing statistical support:
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Describe the statistical and clinical basis for the sample size calculation:
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Briefly describe the study design and indicate, in general terms, how the design will fulfill the intent of the study:
REFERENCES:
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Financial Considerations |
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Funding source/sponsor(s): Grant Corporate Sponsor Internal
Name of sponsor:
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Are additional resources required to complete the project that are not currently available? Yes No
If Yes, please describe:
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Total estimated cost of project (direct + indirect):
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Do you or any member of the study group have a financial conflict of interest with this protocol? Yes No |
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I have read and agree to the ALFSG publications policy as outlined in the ALFSG Publications Policy. I understand that the ALFSG is not responsible for funding or statistical support for this project.
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Name: ____________________________________ |
Date: /20 |