REQUEST FOR PAYMENT TO RESEARCH STUDY PARTICIPANTS

(SOLICITUD DE PAGO PARA PARTICIPANTES DE ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN)

Date of Request:	Visit#	Payment Amount: $

PI Name:

Study Account #: Study IRB #:

Subledger #:

Name of Study Participant:

Address of Study Participant:

City, State, ZIP:

Información Importante sobre Remuneración e Impuesto sobre la Renta

The U.S. Internal Revenue Service (agencia gubernamental para la recaudación de impuestos o IRS, por sus siglas en inglés) considera como ingreso la remuneración recibida por su participación en una investigación científica. Por ello, se requiere que UT Southwestern Medical Center le informe al IRS de los pagos emitidos por $600 o más dentro del año civil. Sin embargo, es su responsabilidad declarar al IRS, en su formulario de impuesto sobre la renta, todo ingreso percibido, independientemente de la cantidad.

Por ser una agencia estatal, no se permite que UT Southwestern le pague a usted por su participación en esta investigación si la Contraloría General del Estado (conocida en inglés como “State Comptroller”) ha dado orden de “retener” todo pago estatal emitido a nombre suyo. Esto podría ocurrir, entre otras razones, si usted se ha retrasado en los pagos de manutención de sus hijos o “child support” o si no ha pagado un préstamo estudiantil pendiente. De ser así, UT Southwestern podrá pagarle por participar en esta investigación 1) una vez que haya usted cumplido con sus pagos pendientes y 2) la Contraloría General del Estado haya levantado la orden de “retención” de pagos en su contra.

Información sobre el Pago – Empleados de UT Southwestern

Si usted es empleado de UT Southwestern, se agregará su pago a su cheque normal y se le deducirá el impuesto sobre la renta correspondiente. Este formulario deberá enviarse a la dirección de correo electrónico PayrollUTSW@utsouthwestern.edu a más tardar en la próxima fecha límite del período de pago en curso a fin de que se le pague a la mayor brevedad posible.

Si es empleado de UT Southwestern, sírvase proporcionar su número de identificación (Person #):

Información sobre la Divulgación de su Número de Seguro Social – Todos los Participantes

Usted deberá proporcionarnos su número de Seguro Social para que UT Southwestern Medical Center pueda declarar los ingresos percibidos por usted, según lo exige la ley federal. La posterior divulgación de su número de seguro social se regirá por la Ley de Información Pública (Public Information Act), en su Capítulo 552 del Código del Gobierno Estatal de Texas, así como por otras leyes aplicables.

Aunque usted no nos proporcione su Número de Seguro Social (SNN), igualmente podremos pagarle por su participación en la investigación. Sin embargo, tendremos que deducirle la tasa de retención de impuesto federal sobre la renta para no empleados, la cual es actualmente del 28% (porcentaje sujeto a cambio).

Sírvase proporcionarnos su Número de Seguro Social para que así pueda recibir el pago correspondiente a su participación en esta investigación. Número de Seguro Social (SSN):

Nota: Si no nos proporciona su número de seguro social, reduciremos entonces el pago del participante a $ por retención del impuesto sobre la renta

Firma del Participante: ____________________________________ Fecha:

Nombre del Participante: ____________________________________

Firma del Coordinador

o Representante Seleccionado: ____________________________________ Fecha:

Nombre del Coordinador

o Representante Seleccionado: ____________________________________