University of Texas Southwestern Medical Center at Dallas

(Trung Tâm Y Tế Tây Nam thuộc Trường Đại Học Texas tại Dallas)

Chấp Thuận Tham Gia Nghiên Cứu

Quý vị đang được đề nghị tham gia một cuộc nghiên cứu.

Trước khi quý vị đồng ý, nhà nghiên cứu phải cho quý vị biết về (i) các mục đích, các thủ tục, và độ dài thời gian nghiên cứu; (ii) bất kỳ thủ tục nào mang tính chất thử nghiệm; (iii) bất kỳ rủi ro, hiện tượng khó chịu, và các lợi ích nào có thể biết trước một cách hợp lý của cuộc nghiên cứu; (iv) bất kỳ các thủ thuật hoặc biện pháp điều trị thay thế nào có thể có lợi; và (v) cách thức giữ tin tức bảo mật.

Khi thích hợp, nhà nghiên cứu cũng phải cho quý vị biết về (i) bất kỳ biện pháp chữa trị y tế hoặc bồi thường có sẵn nếu xảy ra thương tích; (ii) khả năng xảy ra các rủi ro không thể biết trước; (iii) các trường hợp trong đó nhà nghiên cứu có thể loại quý vị ra khỏi cuộc nghiên cứu; (iv) bất kỳ khoản chi phí phụ thêm nào mà quý vị phải trả; (v) chuyện gì sẽ xảy ra nếu quý vị quyết định ngừng tham gia; (vi) khi nào quý vị sẽ được thông báo về các kết luận mới thu được và có thể ảnh hưởng tới nguyện vọng tham gia nghiên cứu của quý vị; và (vii) số lượng người sẽ tham gia cuộc nghiên cứu.

Nếu đồng ý tham gia, quý vị phải nhận được một bản sao có chữ ký của tài liệu này và một văn bản trình bày tóm lược về cuộc nghiên cứu.

Quý vị có thể liên lạc với _____________________ tại __________________ vào bất cứ lúc nào quý vị có thắc mắc về cuộc nghiên cứu.

Quý vị có thể liên lạc với Ủy Ban Duyệt Xét Định Chế (Institutional Review Board) tại số (214) 648-3060 nếu có thắc mắc về các quyền của quý vị với tư cách là đối tượng nghiên cứu hoặc những việc cần làm trong trường hợp quý vị bị thương tích.

Việc quý vị tham gia cuộc nghiên cứu này là tự nguyện, và quý vị sẽ không bị phạt hay mất các quyền lợi nếu từ chối tham gia hoặc ngừa quyết định ngừng tham gia.

Khi ký tên vào tài liệu này, quý vị xác nhận rằng quý vị đã được nghe trình bày về cuộc nghiên cứu, kể cả các thông tin nói trên, và quý vị tự nguyện đồng ý tham gia.

__________________________________________________

Tên của Người Tham Gia (viết bằng chữ in)

Participant’s Name (printed)

__________________________________________________

Chữ Ký của Người Tham Gia	Ngày /

Participant’s Signature	Date/Time

__________________________________________________

Tên của Người Đại Diện Được Ủy Quyền Hợp Pháp (viết bằng chữ in)	Ngày /

Legally Authorized Representative’s Name (printed)	Date/Time

__________________________________________________

Chữ Ký của Người Đại Diện Được Ủy Quyền Hợp Pháp

Legally Authorized Representative’s Signature

__________________________________________________

Tên của Người Có Được Sự Chấp Thuận (viết bằng chữ in)

Name of Person Obtaining Consent (printed)

__________________________________________________

Chữ Ký của Người Có Được Sự Chấp Thuận	Ngày /

Signature of Person Obtaining Consent	Date/Time

__________________________________________________

Tên của Thông Dịch Viên/Người Làm Chứng (viết bằng chữ in)

Name of Interpreter/Witness (printed)

__________________________________________________

Chữ Ký của Thông Dịch Viên/Người Làm Chứng	Ngày /

Signature of Interpreter/Witness	Date/Time

SỰ ĐỒNG Ý CỦA THANH THIẾU NIÊN:

ASSENT OF A MINOR:

Tôi đã bàn thảo về cuộc nghiên cứu này với cha mẹ của tôi hoặc người giám hộ hợp pháp và các nhà nghiên cứu, và tôi đồng ý tham gia.

I have discussed this research study with my parent or legal guardian and the researchers, and I agree to participate.

_____________________________________________ Chữ Ký của Đương đơn (10 – 17 tuổi)	____________ Ngày /

Signature of participant (age 10 through 17)	Date/Time