یونیورسٹی آف ٹیکساس ساؤتھ ویسٹرن میڈیکل سینٹر

پارک لینڈ ہیلتھ اینڈ ہاسپٹل سسٹم

چلڈرن میڈیکل سینٹر

ساؤتھ ویسٹ ریٹنا فاؤنڈیشن

ٹیکساس سکاٹش رائٹ ہاسپٹل فار چلڈرن

ٹیکساس ہیلتھ پریسبٹیرین ہاسپٹل ڈلاس

تحقیق میں شرکت کرنے کیلئے رضامندی

آپ کو ایک تحقیقاتی مطالعہ میں شامل ہونے کا کہا جا رہا ہے۔

آپ کے اتفاق کرنے سے پہلے، تحقیق کار کا آپ کو درج ذیل کے بارے میں بتانا لازمی ہے (i) تحقیق کا مقصد، طریقہ کار، اور مدت؛ (ii) کوئی بھی معالجاتی طریقہ کار جو تجرباتی ہوں؛ (iii) تحقیق کے کوئی بھی معقول حد تک قابل قیاس خطرات، بے آرامی، اور فوائد؛ (iv) کوئی بھی ممکنہ فائدہ مند متبادل طریقہ کار یا علاج؛ اور (v) رازداری کو کیسے برقرار رکھا جائے گا۔

جہاں قابل اطلاق ہو، تحقیق کار آپ کو لازماً درج ذیل کے بارے میں بتائیں (i) کوئی بھی دستیاب معاوضہ یا طبی علاج بصورت اگر چوٹ یا نقصان واقع ہوتا ہے؛ (ii) غیر متوقع خطرات کا امکان؛ (iii) وہ حالات جن کی صورت میں تحقیق کار آپ کی شرکت کو روک سکتا ہے؛ (iv) آپ کیلئے کوئی بھی شامل/اضافی اخراجات؛ (v) اگر آپ شرکت کرنا روک دینے کا فیصلہ کرتے ہیں تو کیا ہو گا؛ (vi) کب آپ کو نئے نتائج کے بارے میں بتایا جائے گا جو آپ کی شرکت کرنے کیلئے رضامندی کو متاثر کر سکتے ہوں؛ اور (vii)؛ مطالعہ میں کتنے لوگ شامل ہوں گے۔

اگر آپ شرکت کرنے سے اتفاق کرتے ہیں، تو آپ کو اس دستاویز کی لازماً ایک دستخط شدہ نقل اور تحقیق کا ایک تحریری خلاصہ دیا جانا چاہئے۔

اگر آپ تحقیق کے بارے میں سوال پوچھنا چاہتے ہیں تو آپ _________________ سے بوقت _________________ کسی بھی وقت رابطہ کر سکتے ہیں

اگر آپ مطالعہ میں مریض کی حیثیت سے اپنے حقوق یا اگر آپ زخمی ہوتے ہیں یا کوئی نقصان اٹھاتے ہیں تو کیا ہو گا، کے بارے میں سوالات پوچھنا چاہتے ہیں، تو آپ 648-3060(214) پر اداراتی جائزہ بورڈ سے رابطہ کر سکتے ہیں۔

اس تحقیق میں آپ کی شرکت رضاکارانہ ہے، اور اگر آپ شرکت کرنے سے انکار یا روک دینے کا فیصلہ کرتے ہیں تو اس پر آپ کو کوئی جرمانہ نہیں کیا جائے گا یا فوائد سے محروم نہیں ہوں گے۔

اس دستاویز پر دستخط کرنے کا مطلب ہے کہ مندرجہ بالا معلومات سمیت تحقیقی مطالعہ، کے بارے میں آپ کے سامنے زبانی طور پر بیان کر دیا گیا ہے، اور آپ رضاکارانہ طور پر حصہ لینے سے اتفاق کرتے ہیں۔

____________________________________________
شریک کار کا نام (بڑے حروف میں(
____________________________________________	________	_______ صبح / شام
شریک کار کے دستخط:	تاریخ	وقت

____________________________________________
قانونی مجازشدہ نمائندے کا نام (بڑے حروف میں(
____________________________________________	________	_______ صبح / شام
قانونی مجازشدہ نمائندے کے دستخط	تاریخ	وقت

____________________________________________
رضامندی حاصل کرے والے فرد کا نام (بڑے حروف میں(
____________________________________________	________	_______ صبح / شام
رضامندی حاصل کرے والے فرد کے دستخط	تاریخ	وقت

]اگر قابل اطلاق ہو:[

ایک کم عمر فرد کی رضامندی

میں نے اپنے والدین یا قانونی سرپرست اور محققین کے ساتھ اس تحقیقی مطالعے کے بارے میں بات چیت کی ہے، اور میں حصہ لینے سے اتفاق کرتا/کرتی ہوں۔

____________________________________________	________	_______ صبح / شام
شریک کار کے دستخط (عمر 10 تا 17 سال(	تاریخ	وقت

]اگر قابل اطلاق ہو:[

مترجم کا بیان:

میں نے شریک کار کے سامنے اس رضامندی فارم کی تشریح ایک ایسی زبان میں کر دی ہے جو اس کے لیے قابل فہم ہے اور شریک کار نے حصہ لینے سے اتفاق کیا ہے جیسا کہ مندرجہ بالا اس کے دستخط ظاہر کرتے ہیں۔

____________________________________________
مترجم کا نام (بڑے حروف میں(
____________________________________________	________	_______ صبح / شام
مترجم کے دستخط	تاریخ	وقت