The University of Texas Medical Center at Dallas

Университет Техасского Южно-Западного Медицинского Центра в Далласе

Согласие на Участие в Научном Исследовании

Вам предлагается принять участие в научном исследовании.

Прежде чем Вы дадите на это свое согласие, один из исследователей обязан проинформировать Вас: (i) о целях, методах и продолжительности научного исследования; (ii) о любых процедурах, которые являются экспериментальными; (iii) о любых, предсказуемых в разумных пределах, факторах риска, недомоганиях или пользе, связанных с участием в данном научном исследовании; (iv) о любых других процедурах или методах лечения, которые потенциально могут оказаться для Вас полезными;

(v) о том, как будет сохраняться конфиденциальность.

В соответствующих случаях исследователь обязан проинформировать Вас: (i) o существующих формах компенсации или о медицинском лечении, которые могут быть Вам предоставлены в случае причинения вреда Вашему здоровью; (ii) о возможности существования непредсказуемых факторов риска; (iii) об обстоятельствах, в связи с которыми Ваше участие в исследовании может быть прервано; (iv) о любых дополнительных для Вас затратах; (v) о том, что произойдет если Вы решите прекратить свое участие в исследовании; (vi) о сроках поступления к Вам информации о новых открытиях, которые могут повлиять на Ваше желание продолжать участие в исследовании; (vii) и о том, сколько людей будут принимать участие в данном исследовании.

Если Вы согласитесь участвовать, Вам обязаны предоставить подписанную копию этого документа и краткое изложение сущности данного исследования в письменном виде.

Со всеми вопросами относительно данного исследования, Вы можете обратиться __________________________ по телефону_______________________.

По вопросам относительно Ваших прав как участника исследования или о том, что Вы должны предпринять в случае причинения Вам вреда, Вы можете обратиться в Учрежденческий Комитет по Надзору (Institutional Review Board) по телефону (214) 648-3060.

Ваше участие в этом исследовании является добровольным, поэтому Вы не будете подвержены штрафу и не потеряете своих льгот если откажетесь участвовать или решите прекатить свое участие в нем.

Подписание Вами данного документа означает, что содержание научного исследования, включая информацию приведенную выше, было изложено Вам в устной форме и Вы добровольно согласились принять участие в данном исследовании.

_____________________________________________

Имя Участника (Печатным шрифтом)

Participant’s Name (printed)

_____________________________________________	__________________

Подпись Участника	Дата/ время

Participant’s Signature	Date/ Time

______________________________________________

Имя Юридически Уполномоченного Лица (Печатным шрифтом)

Legally Authorized Representative’s Name (printed)

______________________________________________	_________________

Подпись Юридически Уполномоченного Лица	Дата/ время

Legally Authorized Representative’s Signature	Date/Time

______________________________________________

Имя Лица получающего Согласие (Печатным шрифтом)

Name of Person Obtaining Consent (printed)

______________________________________________	_________________

Подпись Лица получающего Согласие	Дата/ время

Signature of Person Obtaining Consent	Date/Time

______________________________________________

Имя Переводчика/Свидетеля (Печатным шрифтом)

Name of Interpreter/Witness (printed)

______________________________________________

Подпись Переводчика./Свидетеля	Дата/ время

Signature of Interpreter/Witness	Date/Time

Согласие несовершеннолетнего:

ASSENT OF A MINOR:

Я обсудил это исследование с моим родителем или законным опекуном и исследователями, и я согласенучаствовать.

I have discussed this research study with my parent or legal guardian and the researchers, and I agree to participate.

_____________________________________________ Подпись Участника (в возрасте от 10 до 17) Signature of participant (age 10 through 17)	_________________ Дата/ время Date/Time