The University of Texas Southwestern Medical Center of Dallas

연구 참여 동의서

당신은 실험연구에 참여하실 것을 요청 받고 있습니다.

동의하시기 전에 심사 자는 당신에게 I) 목적, 절차와 연구 기간 ii) 실험상 어떤 절차들 iii) 이치적으로 예상할 수 있는 어떤 위험, 불편정도, 연구 조사 유익 iv) 가능한 유익대안절차들과 치료들 v) 비밀은 어떻게 보장 될 것인지에 대해 설명해 드려야 합니다.

적용되는 경우에 심사 자는 당신에게 i) 상해가 생겼을 경우 이용할 수 있는 어떤 보상이나 의학 치료방법 ii) 예상치 못할 위험 가능성 iii) 심사 자가 당신의 참여를 망설이게 되는 경우들 iv) 부과되는 어떤 비용 v) 당신이 자진 참여할 것인지 영향을 미칠 새로운 발견들에 대해서는 언제 통보해 줄 것인지 영향을 미칠 새로운 발견들에 대해서는 언제 통보해 줄 것인지 vii) 연구 참여자는 몇 명인지에 대해서도 설명해 드려야만 합니다.

참여하기로 동의하실 경우, 당신에게는 서명된 이 서류의 복사와 연구 요약록이 주어져야만 합니다.

이 연구에 관한 질문이 있을 때는 언제든지 ____________________ 에 ____________________로 연락하실 수 있습니다.

이 연구로 상해가 생겼을 경우 무엇을 할 수 있는지, 연구 환자로써 당신의 권리는 무엇인지 질문이 있으시면 (214) 648-3060 전화로 Institutional Review Board에게 연락하실 수 있습니다.

이 연구에 참여하는 것은 자진적인 것이며, 당신이 참여를 거절할 경우나 중지할 경우 유익을 잃거나 페널티가 없을 것입니다.

이 서류에 서명하시는 것은, 위에 정보를 구두로 설명 받았으며 참여하기로 자진해서 동의하는 것을 뜻합니다.

__________________________________________________ 참여자 이름(인쇄체): Participant’s Name (printed)
__________________________________________________ 증인 서명: Participant’s Signature	_______________ 날짜:/ 시간 Date/Time
_________________________________________________ 인정된 대표 이름(인쇄체): Legally Authorized Representative’s Name(printed)
__________________________________________________ 인정된 대표 서명: Legally Authorized Representative’s Signature	_______________ 날짜:/ 시간 Date/Time
__________________________________________________ 승낙을 얻는 사람 이름(인쇄체): Name of Person Obtaining Consent
__________________________________________________ 승낙을 얻는 사람 서명: Signature of Person Obtaining Consent	________________ 날짜:/ 시간 Date/Time
__________________________________________________ 통역관/증인 이름(인쇄체): Name of Interpreter/Witness
__________________________________________________ 통역관/증인 서명: Signature of Interpreter/Witness	________________ 날짜:/ 시간 Date/Time

미성년자 승인:

ASSENT OF A MINOR:

나는 나의 부모 혹은 법정대리인 및 연구자들과 이 조사연구에 관하여 논의했으며참여하기를 동의합니다:

I have discussed this research study with my parent or legal guardian and the researchers and I agree to participate.

____________________________________________ 참여자의 서명 (10세에서 17세) Signature of participant (age 10 through 17)	_______________ 날짜:/ 시간 Date/Time