The University of Texas Southwestern Medical Center

Parkland Health & Hospital System

Children’s Medical Center

Retina Foundation of the Southwest

Texas Scottish Rite Hospital for Children

Texas Health Presbyterian Hospital Dallas

الموافقة على المشاركة في بحث

لقد طُلب منك الاشتراك في دراسة بحثية.

وقبل الموافقة يجب على الباحث أن يخبرك بما يلي: (1) أهداف الدراسة وإجراءاتها ومدتها؛ (2) أي إجراءات تُعتبر تجريبية؛ (3) أي مخاطر أو متاعب أو فوائد متوقعة من الدراسة على الأرجح؛ (4) أي إجراءات بديلة أو علاج بديل قد يكون ذا فائدة؛ (5) كيف ستتم المحافظة على السرية.

وفي الحالات التي ينطبق عليها ذلك يجب أن يخبرك الباحث أيضًا عن: (1) أية تعويضات متاحة أو أي علاج طبي متاح في حالة وقوع إصابة؛ (2) احتمال وجود مخاطر غير محسوبة؛ (3) الظروف التي قد يقوم الباحث عندها بوقف مشاركتك؛ (4) أي تكلفة إضافية تتحملها أنت؛ (5) ماذا يحدث إذا قررت وقف مشاركتك؛ (6) متى يتم إخبارك بظهور معلومات جديدة قد تؤثر على رغبتك في المشاركة؛ (7) عدد الأشخاص الذين سيشاركون في الدراسة.

إذا قبلت المشاركة، يجب أن تتسلم نسخة موقعة من هذه الوثيقة وملخصًا مكتوبًا من الدراسة.

يمكنك الاتصال بـ __________________ على الرقم _______________ في أي وقت إذا كانت لديك أسئلة حول البحث.

كما يمكنك الاتصال بمجلس المراجعة المؤسسي (Institutional Review Board) على الرقم 3060-648 (214) إذا كانت لديك أسئلة حول حقوقك بصفتك شخص موضع البحث أو حول ما ينبغي أن تفعله إذا تعرضت لإصابة.

إن مشاركتك في هذه الدراسة تطوعي، ولن تتعرض لأي جزاء أو تفقد أي ميزات إذا رفضت الاشتراك أو قررت أن تتوقف عن المشاركة.

توقيعك على هذه الوثيقة يعني أنك قد استمعت لشرح شفهي للدراسة البحثية، بما في ذلك المعلومات الواردة أعلاه، وأنك قبلت المشاركة طوعًا.

____________________________________________
اسم المشارك (بخط كبير)
____________________________________________	________	_______ صباحًا / مساءً
توقيع المشارك	التاريخ	الساعة

____________________________________________
اسم الممثل المخوّل قانونيًا (بالخط الكبير)
____________________________________________	________	_______ صباحًا / مساءً
توقيع الممثل المخول قانونيًا	التاريخ	الساعة

____________________________________________
اسم الشـخص الحاصل على الموافقة (بالخط الكبير)
____________________________________________	________	_______ صباحًا / مساءً
توقيع الشـخص الحاصل على الموافقة	التاريخ	الساعة

[e:If applicabl]

:Assent of a Minor

موافقة الطفل القاصر:

لقد تناقشت مع والديّ أو ولي أمري القانوني والباحثين حول هذا البحث، وأوافق على المشاركة.

____________________________________________	________	______ صباحًا / مساءً
توقيع المشارك (من سن 10 إلى 17)	التاريخ	الساعة

[:If applicable]

:Interpreter Statement

إقرار المترجم:

لقد ترجمت هذه الموافقة شفهيًا إلى لغة يفهمها المشارك وقد وافق المشارك على المشاركة بموجب توقيعه أعلاه.

____________________________________________
اسم المترجم (بخط كبير)
____________________________________________	________	_______ صباحًا / مساءً
توقيع المترجم	التاريخ	الساعة